Alguns casos são realmente desafiadores e requerem extrema técnica por parte da equipe cirúrgica. Te convido a conhecer este caso que foi muito comentado em minhas redes sociais. Me acompanha nesta leitura? Paciente com queixa de dor lombar com irradiação para membro inferior direito há mais de dez anos, com piora severa e progressiva nos últimos oito anos, sendo submetida há seis anos a procedimento descompressivo através de endoscopia em coluna lombar realizada por outra equipe, não apresentando no pós-operatório precoce, nem no pós-operatório tardio, melhora efetiva do quadro álgico, sendo realizado novo exame de ressonância após três meses da cirurgia endoscópica e mantendo fragmento herniado no local previamente apresentado, possivelmente em decorrência de recidiva da hérnia de disco após a retirada endoscópica por outra equipe. Entenda mais sobre o caso Durante todo esse período, o paciente foi evoluindo com degeneração grave do segmento operado, além de contínua piora clínica e neurológica, dando entrada em nosso serviço com os exames de imagem acima expostos evidenciando perda total da altura discal do segmento L5-S1 onde um platô ósseo vertebral já estava em contato com o platô ósseo adjacente, causando quadro álgico extremo, tanto em coluna lombar quanto em membro inferior direito. O caso mostrou-se agravado por perda progressiva de sensibilidade em região de panturrilha e pé e perda parcial de movimentos para dorsiflexão de tornozelo e hálux direito. Foi realizado descompressão medular e radicular por via anterior (procedimento tecnicamente muito difícil de ser realizado em discos com altura discais tão baixas) associado à estabilização anterior com artroplastia lombar tipo M6-L de terceira geração, sendo facilmente visualizado na terceira imagem a reconstrução da altura discal, a reconfecção da lordose lombar (o alinhamento em C da coluna lombar) além da descompressão indireta da raiz de L5 pelo ganho de altura e a manutenção de movimento normal nesse segmento de L5-S1. Ressalta-se que o paciente já não apresentava mobilidade no segmento operado, tendo em vista a ausência do disco e o impacto de osso contra osso, ou seja, após a realização desse procedimento, além das inúmeras vantagens já citadas previamente, o paciente não só não apresentou perda de movimento como recuperou a mobilidade normal do segmento de L5-S1. Recuperação após o procedimento cirúrgico Paciente hoje em segundo pós-operatório de abordagem cirúrgica, já deambulando sem queixas álgicas em coluna lombar e sem qualquer dor no trajeto do nervo ciático, com alta prevista para amanhã (terceiro pós-operatório) e devendo retornar a atividade física de moderada intensidade com musculação ou natação no período máximo de 90 dias. Casos como este nos enchem de orgulho não só pela dificuldade técnica na realização do procedimento, como na coragem de tomada de decisões não ortodoxas, mas sempre visando o bem-estar do paciente ao ser tratado e, acima de tudo, agradecendo a proteção divina pelo resultado satisfatório ao término da cirurgia. A Ferrari cada vez mais distante do cidadão comum Dentro do contexto político atual e da progressiva perda de liberdade do cidadão em decorrência do ativismo judiciário, vale ressaltar que este tipo de artroplastia para coluna lombar não faz parte do Rol da ANS , sendo agora após absurda decisão da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) de transformar o Rol da ANS em obrigatório ainda mais difícil a realização deste tipo de procedimento na população brasileira. Dentro do contexto político atual e da progressiva perda de liberdade do cidadão em decorrência do ativismo judiciário, vale ressaltar que este tipo de artroplastia para coluna lombar não faz parte do , sendo agora após absurda decisão da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) de transformar o Rol da ANS em obrigatório ainda mais difícil a realização deste tipo de procedimento na população brasileira. Claro que as famílias mais abastados com capacidade financeira de arcar com tratamentos extremamente custosos como esse, ou capazes de contratar os melhores advogados manterão, o seu direito de realizar procedimentos cirúrgicos e técnicas mais modernas como as apresentadas acima, no entanto, como repentinamente e frequentemente acontece em nosso país, a população mais pobre e carente terá ainda mais dificuldade de ter acesso a uma saúde de ponta e qualidade. Deixo aqui registrado o meu desconforto e decepção com o Sistema Judiciário mediante a decisão tão descabida e que tanto mal fará a população mais carente do nosso país. Dr. André Evaristo Marcondes Atendimento presencial e à distância

Caso cada vez mais comum, apesar de absurdamente tecnológico, de paciente portador de dor crônica complexa e intratável, tanto em coluna lombar, quanto em membros inferiores direito e esquerdo, devido à doença neuronal crônica e Síndrome Regional Complexa. Te convido a me acompanhar nesta leitura. Este paciente é portador de Hérnia de Disco mais e Estenose de Canal, processo que acarreta em compressão da medula e dos nervos, e que demorou longos períodos para conseguir tratamento médico adequado e cirurgia necessária para resolução de sua patologia, sendo realizado artrodese nos segmentos L4-L5-S1, mas já tendo sido desenvolvida lesão neuronal, ou seja, lesão no neurônio/medula, acarretando quadro de dor crônica e disparos de estímulos dolorosos contínuos. Pacientes portadores de dor crônica complexa desenvolvem quadros de dor tão absurda que muitos chegam a pensar em suicídio para resolução de seu sofrimento, tendo em vista que este tipo de dor neuropática muitas vezes não responde a nenhum tipo de tratamento. Tais casos, quando discutido com os pacientes e familiares portadores dessa patologia são extremamentes emocionantes e comoventes pelo grau de sofrimento que essas pessoas enfrentam. Implante de "Chip" na coluna No entanto, quadros de dor crônica regional complexa por Síndrome Regional Complexa são "facilmente" resolvidos através de implante de eletrodo torácico e gerador lombar, ou seja, através de implante de "chip" em coluna cervical ou torácica, ou lombar, a depender da altura da lesão, com gerador de altíssima geração, que fica sob a pele na região dos glúteos. Desta forma nenhuma parte do sistema fica aparente e este computador de alta geração é capaz de desencadear estímulos elétricos perimedulares que modulam e reprogramam a medula retirando, muitas vezes por completo, a dor desse perfil de paciente, restaurando de maneira quase milagrosa a qualidade de vida das pessoas. No caso em questão, foi utilizado gerador de altíssima geração com eletrodo de 32 pólos, altamente moderno e recém-chegado ao Brasil, já sendo um sistema revolucionário dentro da já revolucionária neuromodulação. Recuperação e pós-operatório O paciente, que deambulava com o uso de duas bengalas para suportar o peso do tronco e o quadro álgico, hoje está com 21 dias de pós-operatório e deambulando normalmente já sem a necessidade de apoio, com previsão de iniciar o programa de reabilitação com 60 dias de pós-operatório e retorno à atividade física de baixo impacto com 90 dias após a cirurgia, devendo estar totalmente reabilitado de uma patologia tão grave depois quatro a cinco meses após a instalação do sistema de neuromodulação. Ressalto que este tipo de tratamento é extremamente moderno, mas coberto pelo sistema privado de saúde, fazendo parte do Rol da ANS e estando disponível para a maioria dos pacientes. Desta forma, caso você veja semelhança neste relato procure nossa equipe para elucidação de dúvidas e tratamento mais adequado e individualizado para o seu caso. Dr. André Evaristo Marcondes Atendimento presencial e à distância

Este caso que compartilho é extremamente comum, mas complexo, de protusões (abaulamentos) ou hérnia de disco (explosão do disco com extravasamento do conteúdo discal e compressão medular), além de perda do equilíbrio sagital, ou seja, desequilíbrio da curvatura normal do pescoço acarretando inversão do ângulo de lordose cervical com consequente permanência da cabeça caída para frente. Gostaria de me acompanhar nesta leitura? Entenda mais sobre este caso Tanto a protusão como a hérnia de disco vão acarretar dor e compressão neurológica com suas múltiplas consequências, variando desde dor irradiada para os braços até perda de movimentos nos membros superiores, membros inferiores e alterações neurológicas graves como: perturbações gastrointestinais, perda de coordenação motora, tremor de extremidades e alteração grave de marcha conhecida como Marcha Miopática. Doenças dessa gravidade possuem indicação absoluta de tratamento cirúrgico, não só para descompressão medular permitindo recuperação neurológica, como para reestruturação da lordose cervical normal (curvatura normal do pescoço que permite adequado posicionamento do mesmo sem sobrecarregar as articulações e a musculatura na região posterior da coluna). De forma simplificada, existem três procedimentos padrões para esse tipo de abordagem, variando de uma microcirurgia posterior para descompressão apenas da compressão da raiz nervosa, hoje cada vez menos utilizada por maus resultados em relação ao controle da dor, à opção convencional de artrodese "fusão das vértebras" para resolução definitiva do problema com resultados extremamente satisfatórios do ponto de vista clínico, mas sabidamente sobrecarregando os segmentos adjacentes à cirurgia e com risco aumentado de necessidade de reabordagem cirúrgica no futuro e, finalmente, procedimentos mais modernos de artroplastia (prótese de disco) de terceira geração capazes de reconstruir a lordose segmentar normal, além de trazer novamente a anatomia adequada do segmento, pois não consistem "nada mais" do que a retirada da estrutura lesada e substituição por uma estrutura de igual funcionalidade. Observe as imagens reais do caso Nas figuras acima, vemos uma artroplastia terceira geração tipo M6-C, considerada um verdadeiro disco artificial por apresentar um ânulo fibroso (membrana fibrosa) externa e o núcleo pulposo (porção central do disco capaz de absorver impacto); além de ser visivelmente maior na porção anterior do que posterior do disco, permitindo assim abertura do espaço discal anterior e reconstrução da lordose cervical, consequentemente trazendo alinhamento lordótico e conduzindo a coluna cervical para o eixo normal. Vale ressaltar que, no nível mais baixo (C5-C6), foi introduzido a prótese em região mais posterior do corpo, onde ela assume uma posição mais paralela por apresentar um disco com melhores características no pré-operatório; já no segmento superior (C4-C5), a artroplastia foi deixada em posição mais anterior, permitindo assim maior abertura da porção da frente em relação à porção de trás, reconstruindo assim a lordose e realinhando a cabeça para o plano normal. Ressalta-se assim que em procedimento com esse tipo de complexidade cada detalhe milimétrico, mesmo parecendo mínimo, é longamente pensado e programado visando a excelência biomecânica e funcional da pessoa operada. Paciente já com 90 dias de pós-operatório, sem colar cervical retornando as atividades físicas habituais, com retorno ao trabalho precoce em função relacionada a serviço de escritório e praticamente assintomático devendo ter resultado final após 6 meses do procedimento. Agradeço a Deus pela capacidade técnica e a toda minha equipe pelo auxílio em procedimentos tão complexos como relatado neste caso clínico. Expertise e tecnologia a serviço das suas necessidades. Dr. André Evaristo Marcondes Atendimento presencial e à distância

Alguns casos são realmente desafiadores, uns em decorrência da gravidade da lesão, outros em decorrência de características clínicas do próprio paciente e muito frequentemente em decorrência da má qualidade óssea apresentada pelos pacientes. Me acompanha nesta leitura? Esse caso se refere à fratura patológica em dois níveis, em paciente já de certa idade vítima de queda da própria altura, evoluindo com fratura explosão de L4+ fratura acunhamento de L3, incapaz de deambular devido a queixas álgicas severas e diminuição de força em membro inferior esquerdo, necessitando de abordagem cirúrgica emergencial para retirada do paciente do leito, permitindo deambulação precoce e evitando os riscos de permanecer longos períodos acamados. Entenda o procedimento cirúrgico Neste caso foi utilizado sistema de fixação de altíssima tecnologia, que permite injeção de cimento ósseo através de parafusos canulados, associado à fixação do segmento com barra de cromo cobalto (material mais resistente que o titânio) para permitir rápida estabilização do segmento e consolidação óssea precoce, além de propiciar sua imediata mobilização e deambulação. Sistemas de fixação mais modernos como apresentado nesse caso, ajudam muito o cirurgião em casos extremamente complexos, ressaltando que o cimento ósseo não funciona como uma cola, mas sim como uma esponja que aumenta de temperatura e se expande enrijecendo, ocupando desta maneira o espaço previamente constituído de osso osteoporótico e permitindo dessa forma a fixação dos parafusos junto ao osso. Dessa forma fica salientado a necessidade de acompanhamento ortopédico precoce para avaliação de qualidade da massa óssea através de densitometria óssea e múltiplos exames de sangue, permitindo assim a prevenção de osteoporose e tratamento precoce nos casos em que ela já tenha sido instalada. Não deixe de dar atenção à sua saúde, pois a longevidade com certeza virá e as consequências do tempo são irreversíveis. Expertise e tecnologia a serviço das suas necessidades. Dr. André Evaristo Marcondes Atendimento presencial e à distância

Na prática clínica alguns casos superam outros em nível de dificuldade técnica e intelectual, e este é um destes casos. Gostaria de me acompanhar nesta leitura? Este paciente apresentava 4 hérnias de disco (explosão do disco intervertebral com extravasamento do seu conteúdo acarretando compressão medular), no entanto, essas hérnias migravam para região posterior do corpo intervertebral, e por já estarem presentes há muito tempo no organismo do paciente, e sem o tratamento adequado, acabaram evoluindo para calcificação atrás do corpo vertebral, causando não só uma compressão convencional pela hérnia de disco com uma compressão ainda mais agressiva pela calcificação do fragmento herniado e calcificação do ligamento longitudinal posterior. paciente apresentava 4 hérnias de disco (explosão do disco intervertebral com extravasamento do seu conteúdo acarretando compressão medular), no entanto, essas hérnias migravam para região posterior do corpo intervertebral, e por já estarem presentes há muito tempo no organismo do paciente, e sem o tratamento adequado, acabaram evoluindo para calcificação atrás do corpo vertebral, causando não só uma compressão convencional pela hérnia de disco com uma compressão ainda mais agressiva pela calcificação do fragmento herniado e calcificação do ligamento longitudinal posterior. A patologia acabou desencadeando severa compressão medular com rápida degeneração do sistema neurológico, com consequente alteração de marcha e equilíbrio, perda de sensibilidade em níveis superiores e perda de força e coordenação em membro superior direito, com quadro extremamente dramático e de rápida evolução. Em outras palavras, com paciente evoluindo para tetraplegia (perda de movimento de membros superiores e inferiores) de rápida evolução e irreversível após determinado grau de lesão neurológica. Tendo em vista a gravidade da doença e acima de tudo a extensão da mesma por apresentar acometimento em 4 níveis cervicais, o desafio para abordagem cirúrgica se torna ainda maior e mais relevante; muitas vezes patologias tão intensas são aconselhadas a serem abordadas por via posterior com fixação e descompressão pela região de trás do pescoço, por se tratarem de procedimentos de mais simples evolução e com resultados satisfatórios na melhora do padrão neurológico. No entanto, tais procedimentos para abordagem por via posterior em coluna cervical definitivamente não trazem alívio importante dos sintomas álgicos, muitas vezes inclusive resolvendo a questão neurológica, mas piorando o quadro de dor desse tipo de paciente. Para tal situação, foi elaborada uma solução personalizada e inédita, que incluiu corpectomia de C5 (retirada de todo corpo vertebral de C5 com consequente retirada dos fragmentos herniados calcificados e da calcificação do ligamento longitudinal posterior), com o espaço criado pela retirada do corpo substituído por prótese de corpectomia de alta tecnologia e capaz de realizar distração e reconstruindo assim a lordose cervical do paciente. Este segmento foi estabilizado com placa cervical e parafusos corticais, que devem manter a região estável até a consolidação deste segmento de C4 a C6. Já os outros segmentos acometidos pela patologia, ou seja, C3-C4 e C6-C7, foi decidido por discectomia total (retirada de todo disco herniado) e substituição por artroplastia de 3ª geração tipo M6-C que constituem um verdadeiro disco artificial e desta forma permitindo a manutenção do movimento desses segmentos. Desta maneira, foi realizado substituição por discos de 3ª geração móveis nos segmentos C3-C4 e C6-C7, com artrodese nos segmentos de C4 a C6, sendo feita desta maneira uma estabilização dita híbrida, que mistura fusão com manutenção de movimento, permitindo assim o melhor resultado possível e individualizado para o paciente operado. O resultado – em busca de uma vida melhor O paciente hoje com cerca de 10 dias de pós-operatório, já com recuperação total do equilíbrio e desaparecimento completo da perda de sensibilidade e recuperação quase total da força muscular, com sistema de estabilização reconstruindo a lordose (alinhamento) cervical normal o que trará importante melhora do quadro álgico tanto a curto como a longo prazo, além da manutenção de movimento nos segmentos possíveis de serem realizados permitindo desta maneira melhor funcionabilidade possível para a coluna cervical deste paciente. Obviamente todos os casos operados por nossa equipe são complexos e m erecem atenção distinta, no entanto alguns casos específicos como este, trazem desafio suplementar necessitando de extrema habilidade técnica e enorme conhecimento teórico das estruturas de abordagem para permitir um final tão satisfatório quanto o apresentado acima. Obviamente todos os casos operados por nossa equipe são complexos erecem atenção distinta, no entanto alguns casos específicos como este, trazem desafio suplementar necessitando de extrema habilidade técnica e enorme conhecimento teórico das estruturas de abordagem para permitir um final tão satisfatório quanto o apresentado acima. Se você apresenta dores na coluna, não desista de procurar um tratamento adequado ao seu caso. Nunca é tarde para receber a ajuda que precisa. Dr. André Evaristo Marcondes Atendimento presencial e à distância

Confira a seguir uma importante opção de tratamento da dor crônica. Te convido a me acompanhar nesta leitura! Do crônica complexa e intratável Mesmo com o avanço nos procedimentos convencionais em cirurgia de coluna, que variam desde simples intervenções para retirada do disco intervertebral vazado, passando por microcirurgias ablasivas para controle da dor, seguindo através de inúmeros tipo de funções e bloqueios para alívio sintomático, substituição do disco natural por um artificial, e finalmente, chegando em procedimentos mais agressivos como os de fusão intervertebral, muitas vezes, é possível a reconstrução da estrutura vertebral, com a manutenção mínima de sua funcionabilidade. Ou seja, patologias graves da coluna têm potencial de "matar" estruturas neurológicas e trazer perda grave e completa de movimento nos segmentos acometidos. Muitas vezes o tratamento da doença com a manutenção do movimento e da função neurológica já é considerado um bom resultado do ponto de vista médico. No entanto, infelizmente, não é possível conseguir de maneira adequada o controle da dor deste perfil de paciente de maior gravidade, tendo a recuperação da função neurológica, mas mantendo o que chamamos de quadro de dor crônica complexa e intratável. Neuromodulação ou "chip" na coluna Felizmente para estes pacientes, as tecnologias vêm percorrendo importantes degraus, permitindo hoje a instalação de um "chip" perimedular com um gerador (computador de alta tecnologia) que permite a neuromodulação e reprogramação medular controlando a dor e permitindo programações complexas que aumentam inclusive a função e força muscular. Vale ressaltar, que essa terapia de altíssima tecnologia não convencional, conhecida como neuromodulação, nos casos em que respondem ao tratamento parece um milagre tamanho grau de melhora dos pacientes. No entanto, está indicado apenas a casos extremamente graves, onde as outras formas de tratamento convencional já foram esgotadas. Ressalto que, não só eu como minha equipe temos enorme experiência no manejo desses pacientes de altíssima gravidade, conseguindo resultados absurdamente satisfatórios, tanto no controle da dor quanto na melhora da função, em pacientes que já tinham perdido a perspectiva e esperança de melhora. Esses novos sistemas de neuromodulação, além do tratamento da patologia, ainda são uma fonte de esperança e melhora nesse grupo de pessoas. Tecnologia a serviço da qualidade de vida Isso tudo me faz refletir que na vida, muitas vezes, nos deparamos com problemas que queremos solucionar de forma ampla e genérica. Mas, assim como na medicina, onde cada etapa deve ser conduzida de acordo com a necessidade que apresenta, devemos encarar nossos desafios individualmente para melhores resultados. Para você, querido leitor, deixo a mensagem: mediante dor ou desconforto na coluna, procure atendimento precoce com um especialista, não só para a manutenção da saúde da coluna, mas sim da saúde em geral. Dr. André Evaristo Marcondes Atendimento presencial e à distância

Hoje apresento um caso relativamente simples, na verdade simples não seria a melhor palavra para descrever essa cirurgia, mas sim um caso relativamente rotineiro dentro de nossa prática médica. Gostaria de me acompanhar nesta leitura? Entenda mais sobre este caso Neste procedimento cirúrgico foi realizado a substituição do disco intervertebral de L5-S1 por uma artroplastia de terceira geração, ou seja, ele foi retirado e substituído por um disco artificial, com as mesmas características anatômicas de um disco natural. É importante ressaltar, que neste tipo de procedimento, conseguimos "obter a cura" das discopatias (hérnia de disco e protusão) pois a estrutura lesada é trocada por uma estrutura com as mesmas características, referida como normal ou original, refazendo assim a anatomia funcional desse segmento e reconstruindo a lordose segmentar, além de manter a mobilidade normal do segmento operado. Desta forma, doenças muito graves como hérnia de disco e protusões conseguem ser tratadas de forma muito eficiente e não deixam sequelas ou perda de mobilidade. Alta tecnologia a serviço de uma vida sem dor Como todos que me acompanham sabem, casos como este me enchem de alegria e satisfação, pois permitem o retorno do paciente às atividades habituais, sem limitações ou perda de qualidade de vida mesmo diante de doenças de maior gravidade. Agradeço a Deus pela sabedoria e a minha equipe por todo o trabalho e suporte durante todos esses anos de desenvolvimento e aprimoramento de técnicas modernas e eficazes como apresentada neste caso clínico. Dr. André Evaristo Marcondes Atendimento presencial e à distância

Apresento este caso extremamente interessante e um pouco distante da prática diária por se tratar de procedimento de discectomia mecânica percutânea. Gostaria de me acompanhar nesta leitura? Este é um procedimento onde uma pequena cânula de aproximadamente 2mm de espessura é introduzida no espaço discal e um sistema de rotação mais aspiração absorve uma parte central do núcleo do disco intervertebral, diminuindo o abaulamento/protusão discal e a pressão intradiscal. Desta forma, consegue-se alívio dos sintomas de lombalgia pura, dos sintomas de lombociatalgia em casos selecionados e, em especial, ao retirar a pressão intradiscal melhora-se a perfusão entre a placa terminal e o disco (sendo esta placa a responsável pela nutrição e alimentação do disco) muitas vezes trazendo melhora da degeneração discal além de melhora do quadro álgico do paciente. Ressalta-se que esse tipo de procedimento "micro-micro invasivo" só é indicado para doenças discais em estágio muito inicial que não respondem a medidas conservadoras habituais, como tratamento medicamentoso, fisioterápico e fortalecimento muscular através de atividade física de baixo impacto. Desta forma, ressalto que existem abordagens cirúrgicas extremamente pouco invasivas, mas as mesmas estão indicadas exclusivamente para doenças em estágio muito inicial, sendo necessário, nestes casos, a procura de atendimento médico o mais rápido possível. Veja imagens reais do caso Nesta primeira imagem, observa-se o kit responsável pela ressecção da porção interna do disco, ou seja, do núcleo pulposo, sendo responsável pela retirada do tecido com a consequente diminuição do abaulamento e da pressão intradiscal, ficando explícito através da figura o diâmetro extremamente fino do dispositivo e obviamente a mínima lesão tecidual para introdução dele no espaço discal. Já na imagem seguinte, observa-se o adequado posicionamento da cânula de trabalho no espaço intradiscal, sendo que esta serve de guia para a introdução do dispositivo responsável pela aspiração do conteúdo intradiscal. Neste vídeo, vemos a imagem de um equipamento médico conhecido como escopia, espécie de "tomografia" que mostra em tempo real o procedimento sendo realizado e suas relações anatômicas, onde nesta porção específica da cirurgia é mostrado a injeção de contraste no espaço intradiscal, onde é tingido pelo contraste o núcleo pulposo (porção gelatinosa central do disco), evidenciando que o posicionamento da cânula está adequado e que não ocorre extravasamento de contraste para nenhuma outra região do organismo, garantindo assim a segurança da ressecção do disco que será realizado. Alta tecnologia a serviço de uma vida melhor Agradeço a minha equipe e a todos os envolvidos no tratamento deste paciente, sobretudo pela dedicação e excelente resultado que vimos no final. Se você apresenta dores na coluna, não desista de procurar o tratamento adequado ao seu caso. Dr. André Evaristo Marcondes Atendimento presencial e à distância

O caso clínico que apresento aqui foi um grande desafio durante muitos anos para mim e minha equipe. Te convido a me acompanhar nessa leitura! A situação dessa paciente é extremamente complexa, que mostra como as patologias de coluna crônica muitas vezes necessitam de intervenções contínuas durante muitos anos, sendo fundamental o acompanhamento médico a longo prazo e a tomada de decisões nos momentos oportunos. Esta paciente teve a primeira cirurgia realizada há 10 anos para realização de artrodese no segmento L4-L5, evoluindo com sobrecarga de segmentos adjacentes à artrodese e passando a apresentar hérnia de disco, tanto no segmento de L3-L4 como nos segmentos de L5-S1, sendo realizado nova cirurgia para retirada do implante antigo e fixação posterior de L3-S1; associado à abordagem por via anterior para retirada completa do disco de L3-L4 e L5-S1 e substituição do mesmo por um cage tipo ALIF (suporte mecânico usado para estabilizar/unir as vértebras) para estabilização desse segmento e confecção de lordose. Esta paciente teve a primeira cirurgia realizada há 10 anos para realização de artrodese no segmento L4-L5, evoluindo com sobrecarga de segmentos adjacentes à artrodese e passando a apresentar hérnia de disco, tanto no segmento de L3-L4 como nos segmentos de L5-S1, sendo realizado nova cirurgia para retirada do implante antigo e fixação posterior de L3-S1; associado à abordagem por via anterior para retirada completa do disco de L3-L4 e L5-S1 e substituição do mesmo por um tipo ALIF (suporte mecânico usado para estabilizar/unir as vértebras) para estabilização desse segmento e confecção de lordose. Desta forma paciente terminou com abordagem cirúrgica no segmento de L3 a S1, apresentando melhora importante do quadro álgico e, em especial, melhora significativa da perda de força em membros inferiores que vinha apresentando antes da segunda cirurgia. No entanto, paciente manteve quadro de dor residual, tanto em coluna lombar como em membro inferior esquerdo, tendo então o diagnóstico definitivo de dor crônica complexa e intratável por desequilíbrio neuronal e síndrome pós-laminectomia, evoluindo para um tipo de dor característica que não responde mais a medicação e medidas habituais, além de não ter mais indicação de abordagem em coluna por apresentar a estrutura estável e bem reconstruída. Processo cirúrgico – o uso da neuromodulação Para este perfil de paciente, a solução final é implantação de neuromodulador, conforme evidenciado nas imagens, que consiste em um "chip" colocado de forma epidural (junto ao saco dural e a medula) para promover neuromodulação, ou seja, impulsos elétricos coordenados por um pequeno computador implantado na região da nádega que irá bloquear os impulsos dolorosos e promover outras funções de programação permitindo alívio sintomático total e devolvendo a qualidade de vida a paciente em questão. Ressalto que a neuromodulação hoje consiste no tratamento de escolha para pacientes com dor crônica em múltiplas regiões, podemos ser instalado na coluna cervical, torácica, lombar ou sacral, com nível A de evidência no manejo da dor crônica neste perfil de pacientes. Tecnologia a serviço de uma vida sem dor Caso extremamente gratificante e complexo, de paciente acompanhada há muitos anos e sempre sendo efetuado o que existe de mais moderno para cada fase de seu tratamento, chegando ao final com um resultado excelente e devolvendo qualidade para mais uma pessoa. Agradeço a todos envolvidos no tratamento da dor dessa paciente, sobretudo pelo excelente resultado que vimos ao final. Saber que colaboramos para devolver o mínimo de qualidade de vida a alguém é realmente muito gratificante. Se você apresenta dores na coluna, não desista de procurar um tratamento adequado ao seu caso. Nunca é tarde para receber a ajuda que precisa. Dr. André Evaristo Marcondes Atendimento presencial e à distância

Hoje apresento um caso clínico extremamente complexo e delicado. Gostaria de me acompanhar nesta leitura? O paciente deste caso possuía cirurgia prévia de artrodese há mais de 10 anos no segmento L4-L5, evoluindo lentamente com degeneração de segmentos adjacentes à artrodese, passando a apresentar hérnia de disco extrusa no segmento de L3-L4 e degeneração progressiva no seguimento de L5-S1. Conheça mais sobre este caso O procedimento de degeneração de segmento adjacente à artrodese é um fenômeno relativamente comum, onde em decorrência da fusão de um segmento vertebral, o segmento acima ou abaixo da área fundida pode apresentar sobrecarga mecânica e evoluir para degeneração precoce, não sendo incomum achados de degeneração sintomática desses segmentos no dia a dia de nossa prática clínica. Como o paciente apresentava hérnia de disco extrusa no segmento de L3-L4, foi realizado procedimento endoscópico (cirurgia por vídeo) para retirada de hérnia de disco há 3 anos, com melhora importante do quadro sintomático e permitindo assim reabilitação física adequada. O paciente apresentou melhora importante do quadro de dor lombar e de irradiação para quadril direito por aproximadamente 2 anos, onde voltou apresentar piora progressiva e contínua do quadro. Como muitas vezes ocorre na cirurgia da coluna, a degeneração das estruturas vêm se desenvolvendo com o passar dos anos e com o envelhecimento do paciente, não sendo incomum a necessidade de múltiplos procedimentos com características diferentes; muitas vezes para fusão, outros para manutenção de movimento, algumas vezes para artroplastia e ainda procedimentos específicos para dor residual como bloqueios e rizotomias. Nesse caso em questão, o paciente não tolerando mais quadro de recidiva de dor de moderada à alta intensidade, sendo decidido então por abordagem cirúrgica extensa para resolução definitiva do quadro, onde o principal objetivo era a reconstrução da lordose (curvatura lombar) normal. Desta forma, em procedimentos como esse para fusão extensa, é fundamental a reconstrução do eixo de lordose lombar, impedindo assim a sobrecarga de outro segmentos e trazendo alívio duradouro ao paciente. Foi realizado então abordagem inicial por via anterior, para retirada total dos discos dos segmentos de L4-L4 e L5S1 com substituição dos mesmos por cage lordótico tipo ALIF, reconstruindo assim de maneira agressiva a curvatura lombar, trazendo a mesma para valores angulares normais. Posteriormente, foi realizada fixação posterior com parafusos pediculares de L2-S1 e descompressão de pontos específicos, onde a eletroneuromiografia intra-operatória (exame para avaliar funcionalidade medular e de nervos), mostrava pontos residuais de compressão. Pós-operatório – em busca de uma vida sem dor Paciente hoje com aproximadamente 45 dias de pós-operatório, já tendo retornado às atividades profissionais de forma mais leve, deambulando (andando) sem dificuldade e praticamente sem queixas álgicas, com evolução ainda melhor do que o esperado para o tempo de cirurgia, devendo estar 100% reabilitado com 6 meses de pós-operatório quando a artrodese de L2-S1 estará finalmente consolidada, permitindo assim retorno às atividades habituais normais e sem dor e retorno às atividades esportivas de baixo impacto. Agradeço a Deus e a minha equipe que sempre me auxilia nestes procedimentos tão complexos e, sobretudo, ao paciente, por confiar em meu trabalho e por não desistir de obter o tratamento que merece para o alívio de suas dores. Abraços, Dr. André Evaristo Marcondes Dr. André Evaristo Marcondes Atendimento presencial e à distância