Caso clínico extremamente grave e interessante de descompensação de segmento adjacente à artrodese, tema frequentemente discutido em minhas publicações. Gostaria de me acompanhar neste relato?
Entenda caso
O efeito de descompensação de segmentos discais adjacentes à artrodese se devem ao fato que uma vez realizada a artrodese (fusão óssea) tanto ao nível cervical quanto ao nível lombar, ocorrerá sobrecarga biomecânica nos discos adjacentes (próximos) ao procedimento, ou seja, acontecerá sobrecarga e aumento da pressão no disco do segmento acima e abaixo ao fundido pelo procedimento cirúrgico.
Mesmo com todos os avanços da medicina moderna, ainda restam confirmações se estas descompensações ocorrerem de maneira espontânea, ou se a artrodese é realmente a causadora da degeneração precoce destes segmentos; no entanto, as evidências indicam que a artrodese realmente tem o potencial de sobrecarregar e de desenvolver doença do disco adjacente sintomática em uma parcela dos pacientes submetidos a essa cirurgia.
A cirurgia realizada por outra equipe
No caso em questão, o paciente realizou artrodese prévia nos segmentos C5-C6 e C6-C7, por outra equipe há aproximadamente 5 anos, com melhora do quadro álgico e do quadro neurológico após o procedimento e se mantendo assintomático por cerca de 4 anos e meio. Por volta de 6 meses atrás o paciente passou a apresentar quadro de dor cervical de intensidade progressiva, inicialmente com leve desconforto e ao fim relatando queixas álgicas incômodas em região cervical, com irradiação para região do dorso e região escapular, além de forte irradiação para membro superior direito com parestesia (formigamento e perda da sensibilidade) em mão direita.
Reavaliação médica
Durante a avaliação do caso, observei uma grave discopatia (doença do disco intervertebral) dos segmentos C3-C4 e C4-C5 (segmentos adjacentes à artrodese) com grande perda de altura de disco, além de volumosas protusões nesses segmentos causando compressão, tanto medular quanto das raízes de C4 e C5 à direita, totalmente compatível com o quadro de dor cervical com irradiação para o membro superior direito e alteração de sensibilidade.
O novo procedimento cirúrgico
Observando a idade um pouco avançada, além do fato de grave degeneração desses segmentos que já apresentavam considerado grau de artrose facetária, foi decidido por uma reabordagem cirúrgica cervical para extensão da artrodese para os segmentos de C3-C4 e C4-C5, fechando desta forma a fusão dos segmentos cervicais, com excelente resultado tanto do ponto de vista da cervicalgia como da irradiação para membro superior direito e da parestesia. Com apenas 7 dias de pós-operatório o paciente já apresenta melhora sintomática total do seu quadro.
Vale ressaltar que toda reoperação em coluna, em especial nas realizadas por via anterior, envolvem mais riscos do que a reabordagem por via posterior em decorrência da via de acesso; uma vez alterada a anatomia da via anterior, a reabordagem cirúrgica por esta via torna-se extremamente complexa e delicada devida a grande quantidade de fibrose que se forma nessa região e as alterações da anatomia normal.
Em especial nos casos de reabordagem em coluna cervical, em minha opinião, faz-se necessário e mandatório a presença de um tipo especial de monitorização da medula conhecida como eletroneuromiografia intra-operatória, mais especificamente associada a monitorização do nervo laríngeo recorrente. O nervo pode ser lesado durante a via de acesso anterior, tanto por tração como por secção, no entanto a lesão de apenas um dos lados do nervo, esquerdo ou direito, geralmente não acarreta grandes complicações ao paciente e na prática clínica raramente acontece isso devido a expertise e habitualidade dos cirurgiões de coluna que abordam essa região.
No entanto, durante as reoperações, é necessário que a monitorização eletroneuromiográfica intra-operatória com monitorização do nervo laríngeo recorrente dê, com certeza, o diagnóstico da presença ou não de lesão prévia dessa estrutura em um dos lados, ajudando o cirurgião na tomada de decisão do melhor lado a ser abordado para a segunda intervenção, ou seja, se essa nova intervenção será realizada pelo mesmo lado da primeira cirurgia (em caso de ter ocorrido lesão prévia do nervo), ou se poderá ser realizada pelo lado contralateral onde a anatomia se mantém mais próxima da normalidade (quando não ocorreu lesão desse nervo); caso ocorra lesão bilateral dessa estrutura, o paciente irá evoluir para perda da capacidade de fala e alterações graves de deglutição em decorrência de denervação do essofago.
Considerações finais
Apesar do resultado gratificante, trouxe este caso para lembrá-los que as cirurgias de artrodese (fusão) devem ser cuidadosamente planejadas e indicadas devido a possibilidade de sobrecarga de segmento adjacente, além de ressaltar a importância de equipe extremamente especializada e de instituições hospitalares muito equipadas para realização de reabordagem cirúrgica em pacientes portadores de patologia de coluna.
Graças a Deus que o paciente apresenta evolução satisfatória e com melhora até maior do que o esperado para o tempo de lesão, certamente obtendo a cura sintomática e a cura da doença tanto a curto quanto no longo prazo, e trazendo extrema gratificação para mim e minha equipe.
Abraços,