Rara falha em primeiro sistema de Neuromodulação
Caso de evolução da dor crônica complexa e intratável. Após longos anos de tratamento extremamente grave, onde foi realizado artrodese (fusão óssea) nos segmentos L4-L5 e L5-S1 por dupla via, que significa que para a realização da fusão intervertebral a paciente foi abordada tanto por via anterior como por via posterior. Me acompanhe neste relato incrível!
Entenda o caso
Um procedimento dessa magnitude para fusão intervertebral possui excelente aceitação e indicação na prática diária da cirurgia da coluna, sendo muitas vezes um excelente método de tratamento para pacientes que realmente precisam de fusões intervertebrais mais rígidas. O objetivo da abordagem por via interior é promover um suporte anterior para estabilização do corpo vertebral e colocação de enxerto, além desses suportes serem importantes fontes causadoras de lordose (recuperação da curvatura lombar normal), o que traz melhores resultados em termos de controle da dor a médio e longo prazo; associado a isso é realizada uma fixação através de via de acesso posterior com parafusos perdiculares para estabilização da montagem, permitindo dessa forma uma consolidação rígida e efetiva dos segmentos operados; onde o procedimento foi realizado de maneira adequada, mesmo não tendo sido realizado por nossa equipe.
Recuperação da primeira cirurgia
A paciente evoluiu no pós-operatório de forma satisfatória em relação à fusão intervertebral, com melhora parcial da função neurológica que havia perdido, além de melhora discreta do quadro álgico tanto na coluna lombar quanto em membros inferiores. Situações como essa, se mostram muito frequentes, pois os procedimentos clássicos de fusão intervertebral possuem o potencial de reconfecção da estrutura da coluna vertebral, além de permitir descompressão da medula e melhora da função neurológica e do quadro álgico. No entanto, muitas vezes, não são suficientes para o controle ou melhora efetiva do quadro álgico e da qualidade de vida do paciente operado.
Isso se desenvolve em decorrência de lesão neurológica grave prévia ou em decorrência do procedimento cirúrgico, onde se desencadeia um desequilíbrio neuronal grave, conhecido como dor crônica complexa e intratável ou síndrome regional complexa, deixando de ser uma doença estrutural da coluna e passando a ser uma doença neuronal grave, onde focos de neurônio desencadeiam impulsos elétricos de maneira descordenada, acarretando quadros de dores contínuas e severas tão extremos que podem muitas vezes levar o paciente a pensamentos ou tentativas suicidas tamanho o quadro álgico apresentado.
Implante de chip na coluna por outra equipe médica
Casos como esse mostram-se ainda mais dramáticos, pois mesmo medicações de altíssimo poder analgésico, como morfina, metadona ou oxicodona, não apresentam alívio significativo nesse tipo de dor neuropática, transformando a vida destas pessoas em situações inconsoláveis. De maneira ainda adequada, a equipe que realizou o primeiro procedimento tentou a realização do sistema de neuromodulação, onde um eletrodo é colocado em uma região específica da coluna toraco/lombar e um gerador é instalado em região glútea ou abdominal para controle dos sintomas e, muitas vezes, melhora da função neurológica e da força motora.
Infelizmente, esse procedimento também não obteve sucesso, não sendo capaz de cobrir a área de dor apresentada pela paciente e, desta maneira, não foi possível realizar a terapia adequada nos pontos em que a paciente apresentava mais dor.
Este caso, ainda traz algo “interessante”, mas também com seu grau de complicação e raridade, que acomete cerca de 1% dos pacientes submetidos a neuromodulação medular, onde o estímulo da neuromodulação (parestesia), que deveria desenvolver alívio dos sintomas álgicos, acaba desencadeando aumento do quadro de dor nos pacientes sujeitos a esse tipo de estímulo. Em outras palavras, nestes eletrodos e geradores de gerações anteriores, os impulsos elétricos desencadeavam formigamentos na área lesada, onde a sensação de dormência do membro alterado da coluna lombar é muito prazerosa para o paciente, pois deixam de sentir o estímulo de dor excruciante que é trocado por uma leve sensação de dormência na área acometida.
No entanto, para essa paciente, além do eletrodo antigo não cobrir a área de dor total, o cérebro dela ainda possuía uma alteração rara que a fazia sentir a dormência como um estímulo doloroso convencional, o que potencializava a dor e inviabilizava a utilização da neuromodulação na paciente.
Bomba de morfina para alívio das dores
Para casos como esse, chega a ser cogitado instalação de bomba de morfina intratecal, medida extrema e geralmente indicada para pessoas em estado de câncer terminal, onde um cateter é colocado de maneira intradural (dentro da dura- máter), e uma bomba de alta tecnologia de infusão de fármaco libera gradativamente medicação direta no sistema nervoso central, permitindo alívio sintomático mesmo para casos dramáticos como este.
O problema deste tipo de terapia é o fato de que, na maioria das vezes, a necessidade de doses cada vez mais altas de medicação em pacientes jovens e que utilizarão a bomba por longos períodos, sempre acaba desencadeando, a médio e longo prazo, efeitos colaterais gravíssimos e de difícil controle; muitas vezes a bomba de infusão de fármaco é o milagre nos momentos iniciais à terapia, mas posteriormente começa a ser um grande problema em termos de qualidadede vida para o paciente.
Novo implante de neuromodulação
Dentro de todo esse contexto de problemática e variáveis, optamos pela instalação de um novo eletrodo em região torácica mais alta, esse sim milimetricamente posicionado para a cobertura da área de dor, tanto lombar quanto em membros inferiores, com todo o procedimento auxiliado através de monitorização eletroneuromiográfica intraoperatória (equipe do Dr. Ricardo Ferreira), que mapeia e mostra em tempo real o funcionamento medular e a resposta medular aos estímulos do eletrodo, permitindo complexo e extenso mapeamento da função medular e nos dando excelente visão de prognóstico do resultado que será colhido no pós- operatório imediato e tardio.
Para a nossa grata surpresa, a paciente evoluiu extremamente bem durante o procedimento cirúrgico, com mapeamento medular não deixando dúvidas da efetividade do tratamento com eletrodo e gerador de última geração, já apresentando resolução total do quadro álgico no pós-operatório imediato com programações modernas que não causam a sensação de parestesia ou de alteração de sensibilidade. Eletrodos e geradores lançados recentemente no mercado global vêm se mostrando verdadeiras máquinas de realização de "milagres" científicos, conseguindo retirar 100% da dor da paciente operada, sem que a mesma sinta a sensação de dormência ou parestesia, com programação fina aprimorada para simular falsa espacicidade, dando a sensação de fortalecimento da musculatura de membros inferiores, nos gratificando com um resultado absurdamente acima de qualquer expectativa que nossa equipe tivesse em relação a tão grave e descontrolada patologia.
Respostas como essa, em pacientes jovens que apresentavam sofrimento grave e complexo, além de nos encher de alegria e orgulho, nos traz a certeza de que muitas vezes forças superiores agem em momentos específicos na vida dos indivíduos, para que problemas que superam a capacidade humana sejam resolvidos pela intervenção e boa vontade divina.
Mensagem de agradecimento
Gostaria de agradecer, não só aos colegas dedicados a pacientes extremamentes graves como esse, que muitas vezes são abandonados pelo sistema de saúde convencional, como para todos os técnicos e engenheiros que trabalham diariamente e incansavelmente para melhorar a qualidade dos dispositivos e a tecnologia que temos em mãos para resolução desse tipo de paciente.
Abraços,