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Tratamento cirúrgico com correção anatômica de espondilolistese grau II

No caso clínico de hoje apresento um caso extremamente grave e complexo, de espondilolistese grau II (doença caracterizada pelo escorregamento de uma vértebra sobre a outra), devido à espondilólise bilateral de L5 (lesão caracterizada por fratura ou malformação congênita da pars interarticularis), acarretando desalinhamento lento e progressivo de uma vértebra sobre a outra, sendo no caso em questão desalinhamento da vértebra de L5 sobre a vértebra sacral de S1. Me acompanha neste relato?


Entenda mais

Devido às alterações biomecânicas próprias dessa patologia, conforme ocorre o escorregamento e desalinhamento vertebral, além da insuportável dor lombar consequente desta instabilidade ocorre desequilíbrio importante de todo o balanço sagital, onde os pontos centrais de apoio do peso corporal se desalinham, sobrecarregando diversas estruturas e aumentando ainda mais os fatores potencialmente causadores da patologia insuportável.


Outro fator importante e característico desta patologia, dá-se ao fato de ao longo dos anos, a instabilidade presente no segmento vai causando inúmeros fatores de sobrecarga de estruturas importantes, o que acaba desencadeando espessamento de ligamentos como o ligamento amarelo, hipertrofia e crescimento das articulações interapofisárias, aparecimento de tecido fibrótico e cicatricial em sítios onde não deveriam acontecer, desencadeando o que conhecemos como Estenose de Canal (somatória de fatores e patologias que acaba estreitando o canal intervertebral e comprimindo tanto medula quanto estruturas neurológicas).


Outro fator característico desta patologia é que o escorregamento tende a tracionar as raízes nervosas e estruturas neurológicas conforme o escorregamento vai se desenvolvendo, tendendo a desencadear dores, além de lombares, ciáticas, progressivas, de leve intensidade até quadros neurológicos excruciantes, com sério risco de degeneração real da função motora e sensitiva, podendo inclusive evoluir para perda funcional e de motricidade irreversíveis a depender da gravidade do escorregamento e do tempo de acometimento da lesão.


Veja mais detalhes nas imagens

Conforme imagens acima mostradas, no raio-x em frente e perfil vemos a ausência de escoliose (desvio lateral da coluna), mas escorregamento importante acometendo cerca de 50% do corpo vertebral de L5 sobre a raiz de S1, além de fratura do “gancho” de fixação da vertebra de L5 em S1, sendo essa a responsável pela instabilidade do segmento e consequente escorregamento de uma vértebra sobre a outra. Já nas imagens de tomografia, melhor exame para visualização do osso ou das estruturas ósseas em si, vemos nitidamente nas duas imagens a fratura da pars interarticularis com a descontinuidade de uma estrutura sobre a outra, desencadeando o escorregamento conhecido como espondilolistese.


Finalmente, nas imagens de ressonância magnética, observamos um grave escorregamento da vértebra de L5 sobre a vértebra de S1, com destruição completa do disco invertebral desse segmento e o visível “encavalamento” da vertebra de L5 sobre o platô de S1, mostrando de maneira evidente o tracionamento das estruturas neurológicas com compressão da raiz de L5 na altura do forame de L5, S1.


Entenda as dores do paciente

Todas essas alterações anatômicas desencadeavam no paciente jovem em questão com quadro de dor lombar com irradiação excruciante para membros inferiores sem preferência de lado, com queixas importantes de dor ainda mais centralizada na região de perna e pés bilaterais, com parestesia (formigamento/alteração de sensibilidade) persistente há mais de 15 dias e evidente perda de força muscular em pés direito e esquerdo sendo mais severa à direita. Tal quadro clínico, por si só, já demonstra urgência médica pelo risco de lesão neurológica irreversível, com indicação de abordagem cirúrgica de urgência para descompressão de estruturas neurológicas e fixação da coluna, evitando assim a progressão do escorregamento.


Em estudos de revisão de literatura mundial, tem-se como consenso estabilizar listeses de grau II na posição em que a mesma se encontra, com o objetivo de evitar a piora da progressão, mas sem indicação de redução (correção da deformidade) da espondilolistese. O fato da literatura mundial indicar a fixação da deformidade no ponto onde ela se encontra sem a devida correção da mesma, se deve ao fato de altíssimo risco de lesão neurológica com amputação das raízes durante as manobras de redução da deformidade, em especial quando tal procedimento ocorre em mãos não experientes na prévia descompressão que permita adequada a correção da mesma.


O processo cirúrgico

No caso em questão, sempre visando a excelência e sempre atingindo resultados superiores ao esperado tamanha a capacitação técnica dos profissionais envolvidos, optado por abordagem inicialmente transabdominal por via anterior, para a colocação de CAGE (prótese) do tipo ALIF no espaço de L5, S1, desta maneira abrindo o espaço L5, S1 e desencadeando descompressão indireta da raiz de L5 com fixação desta prótese apenas no platô de S-1, deixando o platô de L5 livre para que permita a adequada correção da deformidade.


Então foi realizado via posterior no mesmo tempo cirúrgico, com fixação de parafusos pediculares em L5, S1 e colocação de barra de cromo cobalto (material mais resistente que o titânio que permite maiores graus de redução e de resistência da montagem) com esta barra sendo fixada de maneira definitiva no segmento de S1, então sendo tracionado o corpo de L5 para sua posição normal, e sendo realizado travagem definitiva da montagem, com correção completa da deformidade e reconstrução anatômica do segmento previamente lesado, trazendo um resultado biomecânico extremamente satisfatório, além de resolução completa do quadro de dor lombar e ciática que o paciente apresentava antes.


Em tais procedimentos, é fundamental a utilização de enxerto ósseo autólogo, ou seja, enxerto ósseo retirado do próprio paciente, permitindo assim consolidação óssea rígida e adequada, que irá permitir com que essas vértebras fiquem fundidas na posição correta de forma definitiva, além de protegerem os implantes colocados anteriormente de possível sobrecarga biomecânica pela ausência de consolidação.


Considerações finais

Casos brilhantes e com resultados tão satisfatórios enchem não só a mim como toda a minha equipe de alegria, por poder participar de maneira expressiva na recuperação de paciente portador de patologia tão grave, que agora se encontra totalmente livre de dor e com quadro neurológico resolvido de maneira definitiva, devendo ter uma melhora absurda da qualidade de vida, tanto a curto quanto a longo prazo.


Podemos ver o resultado final em perfil com a resolução completa da deformidade, a correção completa do desalinhamento e a fixação com parafusos pediculares longos de revisão de sete milímetros de calibre para aumentar a rigidez do sistema, além de barra pré moldada com discreta lordose em cromocobalto formando estabilização extremamente rígida, apoiadas em CAGE tipo ALIF anterior largo e com enxerto intra CAGE para fazer suporte anterior, manter altura discal adequada e reconfeccionar lordose lombar normal, tendo em vista que o mesmo é maior na porção anterior do que a posterior.


Caso você precise de ajuda para tratamento de espondilolistese, estou à disposição para avaliar seu caso se achar conveniente. Na verdade, será uma honra poder ajudar!

Abraços,


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